Образец, пример - Расписка в получении денежных средств, денег

Расписка

Я, Раскольников Родион Романович, паспорт 55 34 № 666809 выдан УВД Пасторного района города Милков 13.10.2010, зарегистрирован по адресу г.Милков, ул. Тетрапакская, д.78, проживающий по адресу: г.Милков, ул. Тетрапакская, д.78 получил в долг от Старушкиной Алены Ивановны, паспорт 89 98 № 050607 выдан УВД Пасторного района города Милков 25.12.1996, зарегистрирована по адресу г.Милков, ул. Тетрапакская, д.76, проживающая по адресу: г.Милков, ул. Тетрапакская, д.76, 125 (сто двадцать пять) рублей РФ на срок до 01.01.2012 г. (первого января две тысячи двенадцатого года). Мои контактные данные: телефон домашний 223-223, мобильный (322)22-322-223.

г.Милков, «_____»_______________20____г.
____________________ /Р.Р. Раскольников/
____________________ /А.И. Старушкина/

Свидетели: (заполняют данные лично от руки)

1. Слепцов Дарий Семенович , паспорт - серия, номер, выдан - дата и кем выдан, зарегистрирован по адресу_____________________________________________________________.

________________(подпись)

2. Невидящий Сидор Гаврилович, паспорт (серия, номер) выдан (дата выдачи, кем выдан), зарегистрирован по адресу ___________________________________________________________.

__________________(подпись)